О признании отказа в осуществлении страховой выплаты незаконным и взыскании страховой выплаты

Подсудность.

В соответствии с частью одиннадцатой статьи 30 ГПК иск о взыскании страховой выплаты по договору страхования может быть предъявлен по месту жительства истца либо по месту нахождения ответчика (понятие «место жительства» означает, что речь в этой норме идет об истце – физическом лице, следовательно, истцы – юридические лица предъявляют иски в общем порядке – по месту нахождения ответчика).

Правоотношения сторон возникают из договора страхования.

Предметом спора является признание отказа в страховой выплате незаконным либо взыскание страховой суммы. Требования могут быть заявлены как раздельно, так и вместе.

Основанием для предъявления иска, как правило, является факт наступления страхового случая и отказ страховой компании произвести страховую выплату. При рассмотрении спора о признании отказа в страховой выплате незаконным, суд должен проверить, имеются ли основания для освобождения страховщика от осуществления страховой выплаты, исчерпывающий перечень который предусмотрен статьей 839 ГК.

Лицами, участвующими в деле, являются страхователь или выгодоприобретатель и страховщик.

Иногда к участию в деле необходимо привлекать третьих лиц, интересы которых могут быть затронуты решением суда, к примеру, в случае, когда страховая компания, выплатив страховую сумму, имеет право обратного требования к страхователю  (в качестве третьего лица должен быть привлечен работник, управлявший автомобилем). Могут иметь место случаи, когда возможные третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования на предмет спора, не выражают свою позицию к предъявленному иску и отказываются от участия в деле, в этом случае суд в соответствии со статьей 52 ГПК должен известить указанных лиц о принятии такого заявления.  В случае если речь идет о третьих лицах, которые могут заявить свои требования на предмет спора, суд в соответствии со статьей 51 ГПК извещает указанных лиц о принятии такого заявления. Если третье лицо не реализовало свое право на участие в деле или на предъявление самостоятельного иска в суде первой инстанции, суд рассматривает и разрешает дело по предъявленному истцом требованию.

Факты, подлежащие установлению и доказыванию.

Самым спорным фактом по таким делам, подлежащим доказыванию, является факт наступления страхового случая и размер причиненного вреда (перечень документов указан выше). Следует учитывать, что статья 13 Закона «Об обязательном страховании работника от несчастных случаев при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей» неоднократно менялась и в последней редакции четко определено, что датой несчастного случая является:

- при смерти или установлении работнику степени утраты профессиональной трудоспособности в результате трудового увечья – дата несчастного случая, указанная в акте о несчастном случае;

- при установлении работнику степени утраты профессиональной трудоспособности в результате выявления профессионального заболевания – дата заключения организации здравоохранения, осуществляющей оказание специализированной медицинской, экспертной помощи в области профессиональной патологии.

Правильное установление даты несчастного случая имеет важное значение, поскольку от этого зависит какая страховая компания будет осуществлять страховые выплаты, либо обязанность по возмещению вреда здоровью будет возложена на работодателя.

При определении размера причиненного вреда следует учитывать следующее. По договорам страхования гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств размер вреда определяется на основании Правил определения размера вреда, причиненного транспортному средству, утвержденных постановлением Правления Национального Банка. По договорам страхования работника от несчастных случаев при исполнении трудовых обязанностей размер вреда, связанного с утратой заработка (дохода) в связи со смертью работника или с установлением ему степени утраты профессиональной трудоспособности, определяется в соответствии с требованиями ГК (статья 937).

При рассмотрении дел указанной категории следует принимать во внимание, что перечень документов, подтверждающих наступление страхового случая, не является исчерпывающим. К примеру, в соответствии со статьей 17 Закона «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности туроператора и турагента» страховой случай считается наступившим с момента признания страхователем требований туриста о возмещении вреда обоснованными и согласия страховщика с признанием требований страхователем. В случае непризнания страхователем требований туриста о возмещении вреда обоснованными страховой случай считается наступившим с момента вступления в законную силу решения суда о возмещении вреда, причиненного страхователем.

Следовательно, по договору страхования ответственности туроператора и турагента турист, не получивший туристскую услугу, в обоснование своих требований представляет договор на туристское обслуживание, документы, подтверждающие факт оплаты тура, копию страхового полиса, документ, подтверждающий факт признания страхователем требований туриста о возмещении вреда обоснованными и согласия страховщика с признанием требований страхователем.

Если же страховщик не согласен с признанием страхователем требований туриста, последнему следует обращаться в суд непосредственно к страхователю (туроператору, турагенту) о возмещении вреда, причиненного неисполнением договора на туристское обслуживание. В свою очередь вступившее в законную силу решение суда о возмещении туристу ущерба будет являться основанием для  предъявления страхователем требования о взыскании страховой суммы со страховой компании. Размер страховой выплаты определяется страховщиком исходя из суммы требования туриста или вступившего в законную силу решения суда о возмещении причиненного вреда с учетом положений пункта 4 статьи 8 Закона «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности туроператора и турагента» (за исключением требований туриста, связанных с возмещением морального вреда и упущенной выгоды, а также уплаты неустойки).

Пример 1.

 Неправильное применение пункта 6 статьи 816 ГК – о переходе прав выгодоприобретателя к страхователю.

А. обратился в суд с иском к Страховой компании о взыскании суммы страховой выплаты, мотивируя тем, что им было совершено дорожно-транспортное происшествие, в результате которого погибла гражданка Б. Приговором суда он был признан виновным в совершении преступления. Он выплатил семье погибшей Б. ущерб, и поскольку его гражданско-правовая ответственность была застрахована, обратился в Страховую компанию за страховой выплатой, но ответчик в выплате отказал. Истец просил взыскать со Страховой компании страховую выплату в размере 1000 месячных расчетных показателей – 1 982 000 тенге.

Решением суда исковые требования А. были удовлетворены в полном объеме. Постановлением апелляционной инстанции решение суда оставлено без изменения. Удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции мотивировал свое решение тем, что статья 940 ГК, на которую ссылается ответчик, к спорному правоотношению не применима. Признавая решение суда законным, апелляционная  коллегия областного суда применила пункт 6 статьи 816 ГК, согласно которому в случае смерти выгодоприобретателя права его переходят к страхователю.

Отменяя судебные акты и принимая новое решение об отказе в иске, кассационная коллегия Верховного Суда исходила из следующего.

Из материалов дела следует, что спор между сторонами возник по вопросу страховой выплаты по договору страхования гражданско-правовой ответственности владельца транспортного средства. Следовательно, к данным правоотношениям надлежит применять нормы гражданского законодательства о страховании и Закон «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств» (далее в Примере 1 – Закон). Согласно пункту 1 статьи 816 ГК выгодоприобретатель – лицо, которое в соответствии с договором страхования или законодательными актами об обязательном страховании является получателем страховой выплаты. В данном случае имело место обязательное страхование гражданско-правовой ответственности владельца транспортного средства, следовательно, выгодоприобретатель определяется Законом.

В соответствии с пунктом 4 статьи 25 Закона выгодоприобретателем является потерпевший (в случае его смерти – лицо, имеющее согласно законам Республики Казахстан право на возмещение вреда в связи со смертью потерпевшего), а также страхователь (застрахованный) или иное лицо, возместившее потерпевшему (лицу, имеющему право на возмещение вреда) причиненный вред в пределах объема ответственности страховщика, установленного Законом, и получившее право на страховую выплату. Таким образом, из буквального словесного выражения данной нормы следует, что речь в ней идет о лице, имеющем в соответствии с действующим законодательством, право на возмещение вреда в связи со смертью потерпевшего.

Перечень лиц, имеющих право на возмещение вреда в связи со смертью гражданина, предусмотрен статьей 940 ГК. К ним относятся нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти, а также один из родителей, супруг либо другой член семьи, независимо от трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимся на иждивении умершего его детьми, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет.

Согласно статье 805 ГК формами страхования являются по объекту – личное и имущественное страхование. В соответствии со статьей 809 ГК к личному страхованию относится страхование жизни, здоровья и иных связанных с личностью гражданина имущественных интересов. К имущественному страхованию относится страхование имущества и связанных с ним имущественных интересов. При страховании гражданско-правовой ответственности страхуется риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц.

Иными словами, объектом страхования по договору обязательного страхования гражданско-правовой ответственности является не жизнь и здоровье страхователя, в отличие от страхования жизни, а ответственность владельца источника повышенной опасности. Одного факта наступления смерти в этом случае недостаточно для осуществления страховой выплаты, необходимо установить, возникает ли обязанность виновного лица возместить вред, причиненный смертью.

Пункт 6 статьи 816 ГК, согласно которому в случае смерти выгодоприобретателя, не являющегося застрахованным, либо его отказа от прав выгодоприобретателя, права последнего переходят к страхователю, в данном случае неприменим, поскольку сама Б. в связи со смертью не являлась выгодоприобретателем, таковыми могли быть лишь лица, перечисленные в статье 940 ГК.

Доказательств того, что дочь и внучка погибшей Б. находились на её иждивении, в материалах дела нет, поэтому А., несмотря на возмещение вреда родственникам погибшей, не приобрел статус выгодоприобретателя. Следовательно, его требования о взыскании страховой выплаты не подлежали удовлетворению.

Пример 2.

Неправильное определение размера причиненного ущерба.

К. обратилась в суд с иском к Страховой компании о возмещении вреда, причинённого здоровью. Свои требования истец мотивировала тем, что 31 октября 2012 года в результате дорожно-транспортного происшествия, имевшего место по вине К., её здоровью причинён вред, и впоследствии установлена инвалидность второй группы. Гражданско-правовая ответственность водителя К. застрахована в Страховой компании. В этой связи К. просила суд взыскать в её пользу с ответчика в возмещение расходов на стационарное лечение 1 446 860 тенге, на транспортные услуги 72 600 тенге, на услуги представителя 100 000 тенге, а также в связи с установлением инвалидности 1 189 200 тенге.

Решением районного суда иск удовлетворён частично. Со Страховой компании в пользу К. взыскана сумма материального ущерба в размере 1 189 200 тенге, в возмещение расходов по оплате государственной пошлины 11 892 тенге и в возмещение расходов по оплате услуг представителя 100 000 тенге. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано. Постановлением апелляционной инстанции решение суда первой инстанции изменено. Со Страховой компании в пользу К. дополнительно взыскана страховая сумма в размере 1 446 860 тенге. В остальной части решение оставлено без изменения.

Судом установлено, что между К. и Страховой компанией был заключен договор обязательного страхования гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств, следовательно, истец, как выгодоприобретатель, имела право на страховую выплату. В соответствии со статьей 24 Закона «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств» (далее в Примере 2 – Закон) за вред, причиненный жизни или здоровью каждого потерпевшего и повлекший установление инвалидности второй группы, предельный объем ответственности страховщика составляет 600 месячных расчетных показателей. Согласно справке об инвалидности К. установлена инвалидность второй группы. При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что истец имеет право на страховую выплату в пределах установленного объема, то есть 600 месячных расчетных показателей.

Изменяя решение суда и удовлетворяя требования истца в части взыскания страховой выплаты за стационарное лечение, суд апелляционной инстанции мотивировал свое решение тем, что причинно-следственная связь между дорожно-транспортным происшествием и нахождением истца на стационарном лечении подтверждается материалами дела. Между тем, статья 24 Закона предусматривает предельный объем ответственности страховщика по одному страховому случаю. Предельный объем ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью каждого потерпевшего согласно подпункту 1) пункта 1 статьи 24 Закона зависит от наступивших последствий: гибель, установление инвалидности или увечье, травму или иное повреждение здоровья без установления инвалидности. Следовательно, одновременное взыскание страховой выплаты за наступление инвалидности и за повреждение здоровья без установления инвалидности Законом является неправильным.

Перечень основных документов, прилагаемых к исковому заявлению

В соответствии с требованиями статьи 149 ГПК, в том числе документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования:

- договор страхования;

- документы о наступлении страхового случая (постановление о привлечении к административной ответственности за ДТП – по договорам страхования ГПО;

- материалы расследования несчастного случая на производстве – по договорам страхования работника от несчастных случаев, акт о гибели урожая – по договору страхования в растениеводстве и т.п.);

- документы, подтверждающие размер заявленной суммы (акт оценки причиненного ущерба, документы, подтверждающие произведенные расходы на восстановление имущества, на приобретение медицинских услуг и препаратов и т.п.);

- письмо страховой компании об отказе в страховой выплате и др.

Согласно подпункту 18) статьи 541 Налогового кодекса от уплаты государственной пошлины в судах освобождаются страхователи и страховщики по искам, возникающим из договоров обязательного страхования. В силу части третьей статьи 117 ГПК если обе стороны освобождены от уплаты судебных расходов, то издержки, связанные с производством по делу, относятся на счет бюджетных средств. Выгодоприобретатель не освобождается от уплаты государственной пошлины при подаче иска, поэтому при удовлетворении его требований о взыскании страховой суммы со страховой компании в его пользу подлежит взысканию госпошлина, в том числе и по искам, вытекающим из договоров обязательного страхования

Законы, подлежащие применению при рассмотрении и разрешении дел

Конституция.

ГК.

Трудовой кодекс.

Законы:

- «О страховой деятельности»;

- «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств»;

- «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности перевозчика перед пассажирами»;

- «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности  туроператора и турагента»;

- «Об обязательном страховании в растениеводстве»;

- «Об обязательном страховании работника от несчастных случаев при исполнении им трудовых (служебных) обязанностей»;

- «Об обязательном страховании гражданско-правовой ответственности частных нотариусов».

Постановление Правления Национального Банка РК от 28 января 2016 года № 14 «Об утверждении Правил определения размера вреда, причиненного транспортному средству»

Внимание!

       Адвокатская контора Закон и Право, обращает ваше внимание на то, что данный документ является базовым и не всегда отвечает требованиям конкретной ситуации. Наши юристы готовы оказать вам помощь в составлении любого правового документа, подходящего именно под вашу ситуацию.

      Для подробной информации свяжитесь с Юристом / Адвокатом, по телефону; +7 (708) 971-78-58; +7 (700) 978 5755, +7 (700) 978 5085.

Адвокат Алматы Юрист Юридическая услуга Юридическая консультация Гражданские Уголовные Административные дела споры Защита Арбитражные Юридическая компания Казахстан Адвокатская контора Судебные дела